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三明医疗改革走出“至暗时刻”
2021-08-18 04:32:56  点击:51219
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  三明医保局局长徐志銮
  三明医疗改革走出“至暗时刻”

  57岁的徐志銮已经白发过半。他依然记得三明医疗改革最难的时候,大家常常坐在三明市副市长、医改小组组长詹积富办公室里讨论。

  当时谁也不知道医改将会走向何方,要不要停下来。

  2011年,福建省三明市医保基金穿底2.08亿元。这让地处福建腹部的山城三明,在财政上承担了不小的压力,在此背景下,一场意在“堵浪费、调价格”的医疗体系改革应运而生。

  徐志銮如今是三明医保局局长,也是三明医改小组的核心成员。2012年2月,首次三明医改大会上,他作为一个既不懂医药、也不懂医疗的财政局社保科科长,被指派执行药品零差率和医疗服务价格调整两大任务。

  “这些年医改几乎成为了我生活的全部。”徐志銮说。这十年间,三明医改先后实施了监控重点药品、药品耗材联合限价采购、提高医疗服务价格等举措,以规范医疗行为,打破既往公立医院以药养医的“潜规则”、结束了医保基金管理“九龙治水”局面,也实实在在减轻了老百姓的看病负担。

  2021年7月,新京报记者就三明医改的改革历程、改革难点、改革成果等方面的问题与徐志銮进行了对话。

  “被动”参与医改

  新京报:三明为什么要医改?

  徐志銮:2010年,三明市医保基金穿底1.44亿元,至2011年,这一数字上升至2.08亿元。财政压力很大,当年,在省里参与医改工作的詹积富回到三明,为了防范医保基金的进一步穿底,三明市领导派詹积富牵头医改。

  其实早在2009年中央出台了一些医改的文件,也有其他地方在做一些尝试。

  新京报:你是如何参与到三明医改当中去的?

  徐志銮:2012年2月26日,三明市医改领导小组第一次会议召开,三明市发改委、卫生局、人社局、财政局等部门出席,我当时是财政局社保科科长,跟医保相关,也被要求参加大会。

  大会上,时任三明市副市长、医改组组长的詹积富提到了医保基金亏空的严峻形势,他一方面要求大家拿出补亏空的方案,另一方面提出要“堵浪费”、“调价格”等几项任务。我是现场唯一被点名去执行草拟药品零差率、提高医疗服务价格具体方案的人。

  药品零差率意思是药品售价与进价一致,医院无法从药品中获得收入。这一举措意在解决药价虚高的问题,彼时药品实行15%加成率,药商用“高定价、大回扣”等方式进入药品目录,导致药价虚高。

  当时被点名我是很蒙的,因为我既不懂医药、也不懂医疗,根本不知道该怎么做工作,只能硬着头皮顶着。

  但我知道,那时候詹积富对于医改要改什么,具体该怎么做,心中已经有了计划。比如第一次大会,他就提到,挤掉医药的水分之后,要提高医疗服务价格,把医生以前的“灰色收入”变为“阳光收入”。

  新京报:为什么选中“外行”的你?

  徐志銮:因为财政跟医疗体系基本没有关联,在医改中可以保持独立客观的立场,不会基于部门利益出发来做事。

  后来,医改小组的很多人都在詹积富那压了保证书,保证书的内容是参改人员要保证廉洁,不能参与到任何与药品购销有关系的利益集团中,但没让我写,因为我的过去跟整个涉医的圈子都没有关系。

  “潜伏”“突击” 全面大摸底

  新京报:大会之后,你是如何开展医改工作的?

  徐志銮:事实上任务领了,活该怎么干,刚开始我也是心里没底。前面几个月我确实不想干,也非常难干。

  比如要调医疗服务价格,就要先了解它的现状。我学过物价学,首先想到的就是调数据。但那时候各个医院报的数据非常乱,人社局、卫计委的统计也是科目不一,标准混乱,上上下下的配合意愿都不高,做得非常辛苦。

  后来我就用财政局要做资产调查的名义,让各大医院把财务报表报上来,当时报上来的数据资料三四十厘米高。通过医院的营收科目,剖析医院收入的构成,能了解到各家医院的各项医疗费用的定价标准。

  新京报:除了调数据,还做了哪些事情?

  徐志銮:2012年刚好我的父母病重轮流住院,我在医院陪护父母的同时,也在暗中调查医院的实际运行情况。

  那时候医改刚开始做,基层医务人员中没人知道,我还是医改小组成员。利用这层身份的掩护,我就大量地与医生、护士、护工、保洁等聊天,以此来了解医院情况。我的小舅子也是一家医院的医生,一有机会坐在一起,我也会问他很多问题。

  比如,有一天我像往常一样,来到一位比较熟悉的医生的办公室里找大夫聊天,刚好碰到医生从电脑键盘下取出一张小纸条,小纸条分两栏,上面一栏是12345……一串数字,每个数字下面有正号,医生在“正”字下面添笔画……

  接触了很多天,大部分医生跟我都很熟悉,所以即便被撞见,那个医生也没有回避,就直接跟我说:纸条上的数字分别代表一种药品,下面的“正”字就是卖出的数量。纸条是方便医生计算能拿到多少回扣。

  那段时间我还带着社保科的一名科员,拿着秒表蹲门诊,给医生的看诊时间计时,分科室计时、按医生的级别进行分类统计。

  暗访中我还了解到,哪些科是“强势学科”,哪些科是“薄弱学科”,前者如外科、肿瘤科等,后者如妇科、儿科、康复科,因为后者用药少、手术少、医药耗材也少,“没有油水”,也留不住人才。

  新京报:这些一手信息,对于你后续的医改政策的设计,有没有实际的帮助?

  徐志銮:肯定有,我对医院情况的了解,很多就是这段时间积累的。对诊疗行为的暗中调查,可以了解一些医疗费用是否合理,不合理的在调整医疗服务价格时就可以做平衡。比如国家鼓励生育二孩、三孩,医疗服务价格调整的时候,我们就会向儿科、妇产科有所倾斜,让各科室人才配置保持均衡。

  新京报:那段时间,整个医改小组在做什么事?

  徐志銮:2012年2月末,三明率先推出药品重点监控目录,第一批共129种药品纳入监控范围,这些药品都是辅助性、营养性的,也是高回扣的。

  纳入监控后,医院使用这些药品必须实名登记,医改小组会每月公示用药排名前十的药品、开药量前十的医生。政策一出,医生们都很紧张,因为这时候谁开药就等于自动公开承认吃回扣,纪检部门的同事就要找他们谈话。当时医保基金报销第一个月就少了1673万元,成效非常明显。

  也有一些实际的摸底行动。比如2012年上半年,医改小组开展了一项针对全市公立医院“挂床”情况的摸底行动。那些年医院的挂床问题很严重。挂床是指部分病床实际上是挂在一些病人名下,但病人没有实际住院,这些病人在医保结算时没有诊疗费,只有住院费。

  一天清晨6点钟,我们医改小组成员全体出动,到医院去摸病床是热的还是凉的,目的在于验证病床到底有没有人住,凉的肯定没有人。查到那些挂床的,詹积富就会把医院的院长叫来问话,追究他们的责任。

  遭遇阻挠的改革

  新京报:医改一上来就动药品、还要调整医疗服务的价格,这些都关乎很多人的利益,改革中有没有遇到一些阻力?

  徐志銮:有,而且几乎所有既往利益链的人都在阻挠改革。

  2013年上半年,医改小组对三明通用药品目录进行瘦身,从1.4万余种删减到1565种,瘦身后还实行了“二次议价”,在省级定价的基础上,再次谈判,选取报价最低的药品纳入目录。

  首次“二次议价”推进得并不顺利,药企也在“软抵抗”。来报价的企业并不多。那些独家药品、原研药,我们更是没有任何办法,只能对方要多少给多少。

  当时网络上还有一些不辨身份的写手在撰文攻击三明医改。说医改导致三明没药了,医生都跑光了,病人都转走了……我们后来了解到,负面言论的散布者,多是医药代表。

  除了匿名攻击,医药代表也在“跑关系、走后门”。医改早期,曾有一个医药代表托人找过来,想让某种药品上目录,被我果断拒绝了。

  施压的人群里,还有一些退休老干部。以往每年的九、十月,一些退休老干部会去医院输液来疏通血管,当时一种叫做灯盏花素的药品很受欢迎,但这种药并没有疏通血管的功能。灯盏花素被管控后,引发了很多老同志的不满。

  为了让那些老干部无话可说,我们从广西采购了一批灯盏花素,此前定价40多块的灯盏花素从广西买只要2.8元。我们拿着2块8进价的单子就问他们还要不要输液,他们一看这个药原来这么便宜就不愿意再用了。

  新京报:在当时,通用药品实行省级集中招标采购,禁止“二次议价”。三明不仅改动了药品目录,还进行“二次议价”,如何继续推进下去的?

  徐志銮:历年来,省级药品目录是只增不减,上一任吃完了下一任要不要吃?目录越做越大,砍掉别人收入你能顺利吗?

  当时省委省政府、市委市政府知道改革会触及部分人的利益,因此施行“不研究的研究”政策。“不研究的研究”是指医改小组自己研究医改政策,除非特别重大的内容,一般的改革举措不需要经市级、省级的常委会层层审批。对医改小组充分信任、充分放权。不然很多措施,按照常规方式讨论来讨论去,不仅耽误时间,而且容易夭折,医改进行不下去。

  新京报:最难的时候,医改小组成员会做些什么事?有没有人动摇?

  徐志銮:那个时候大家常常坐在詹积富办公室里讨论。当时谁也不知道医改将会走向何方,要不要停下来,也不知道接下来该做些什么。没有人主动退出过,后来有一些人事调整,也是组织根据工作需要安排的。

  新京报:这种艰难持续到什么时候?

  徐志銮:直到2014年2月,国务院副总理刘延东来三明调研,肯定了医改采取的措施和取得的成效,医改小组周边的阴霾才散去。从那以后,大家紧绷的神经才有所松弛,改革的推进才顺畅一些。

  之后的医改,也不能说顺风顺水,只不过没有2013年那么难了,之后的难主要是工作上的,外在的干扰和压力相对小了很多。

  新京报:对你个人来说,医改工作最大的难点是什么?

  徐志銮:我不是专业人士,对医药、医疗一无所知,还要从事专业性这么高的工作,要逼着自己学习。我对自己的要求是,虽然成为不了专家,但是不能说外行话。

  三明医改改变了什么?

  新京报:“至暗时刻”过去后,你做了哪些事?

  徐志銮:2013年6月,三明市政府将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保的24个经办机构整合在一起,成立了医疗保障基金中心。2014年,基金中心正式挂牌。2014年至2019年,我先后任基金中心副主任、主任。

  基金中心大厅墙壁上的“保障、高效、和谐、廉洁”这八个字是我想的,这个基金中心初期装修的图纸、也是我一一审过的。

  基金中心承担药品限价采购与结算、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能,中心的设立是为了解决医保基金由人社、财政、卫生等多部门分管的“九龙治水”问题。

  为了解决医保制度分割、权责分离等问题,2016年7月10日,三明市还率先成立了医保局,将分设在人社、卫计、财政、医保管理中心等部门的职责进行整合,我先后任副局长、局长。

  最忙的时候,我一个人身兼三职,就是不仅分管医保局、基金中心,财政那边还有一部分工作要兼顾。

  新京报:医改后,老百姓的看病问题有没有得到改善?

  徐志銮:医改九年,老百姓看病的钱确实省了下来。数据显示,三明城乡居民医保住院均次费用的个人自付部分由2011年改革前的2194元下降到2020年的1712元,现在物价比10年前高出不少,但老百姓看病的钱比之前还少。

  2017年,三明市还在县域医院建立医共体。有了医共体,一个县级医院的医生就能去乡镇医院看门诊,我们会以工分激励。这种调节方式能促进分级治疗,小病小治、大病大治,而不是小病也跑到大医院,导致一些问题,患者的病情也会被耽误。

  2017年至今,三明医改进入“以人民健康为中心”的第三阶段。比如促进医防融合,医院不仅重视看病,也要和疾控中心等部门一起防病,类似对慢性病群体的数据追踪、对一些传染病源及时隔离等。

  医改九年,老百姓看病的钱确实省了下来。数据显示,三明城乡居民医保住院均次费用的个人自付部分由2011年改革前的2194元下降到2020年的1712元,现在物价比10年前高出不少,但老百姓看病的钱比之前还少。 ——徐志銮

  新京报记者 吴小飞 实习生 郭莉莉

  b06-b07版摄影/新京报记者 吴小飞 【编辑:叶攀】